Ce document concerne : ..................
qui va bénéficier d'un traitement par pompe ambulatoire.
En accord avec le médecin référent, le Docteur...............................

Nous nous engageons réciproquement à respecter les conditions suivantes.


Le patient

-  Reconnaît être informé(e) des objectifs à atteindre :
- un meilleur contrôle de la maladie diabétique
- une amélioration de l'HbA1c dont l'objectif est prédéterminé par le médecin
- un profil glycémique stable


- Reconnaît avoir été informé(e) durant le cycle éducatif :
- de la manipulation de la pompe
- le cas échéant, des conditions de remplissage du réservoir à insuline
- de la pose du cathéter
- de l'entretien de la pompe
- de la conduite à tenir en cas d'hypoglycémie et d'hyperglycémie
- de la conduite à tenir en cas d’hyperglycémie et présence d’acétone
- de la conduite à tenir en cas de problème cutané au niveau du cathéter
- de la marche à suivre en cas de panne de la pompe


- S'engage à suivre la surveillance glycémique et urinaire journalière prescrite par le médecin qui est la suivante :
- la réalisation d’au moins 5 glycémies par jour
- la recherche de l’acétone dans les urines au coucher et systématiquement si la glycémie> 2,50g/l
- S'engage à respecter le suivi en consultation 1 fois par mois dans le centre référent les 3 premiers mois, puis tous les 2 mois , soit par un diabétologue du centre référent, soit par son diabétologue habituel et à effectuer un bilan annuel en hospitalisation, dans le centre référent.
- S'engage à téléphoner au médecin référent en cas de déséquilibre qu'il n'arrive pas à gérer seul.
- S’engage à prévenir le centre référent s’il souhaite arrêter le traitement par pompe.


L’efficacité du traitement par pompe sera évaluée régulièrement.

Le non respect des conditions citées ci-dessus peut entraîner la remise en cause du traitement par pompe à insuline en ambulatoire

Les soignants

- S'engagent à assurer l'éducation lors de l'initialisation du traitement, le suivi éducatif en consultation et lors du bilan annuel
- S'engagent à assurer une permanence téléphonique 24H/24.
- S'engagent à un suivi en consultation.



Date : __/__/____



Signature du patient :                      Signature du médecin référent :