1.  Le diabète de type 1 mal équilibré sous multi-injections d’insuline et ayant un résultat d’HbA1c supérieur à 8%.

2. Un diabète instable où le patient présente plus de 5 hypoglycémies par semaine et/ou plus de 2 hypoglycémies sévères par an.

3. Une insulino-résistance majeure sous multi-injections d’insuline.

4. Un patient diabétique présentant des horaires de travail variables d’un jour à l’autre.

5. En pédiatrie : les principales indications concernent le nouveau-né ou le nourrisson ayant de très faibles doses d’insuline. La période de l‘adolescence est en théorie une phase où l’indication de la mise sous pompe externe est requise, mais celle-ci se discute au cas par cas en fonction des contre-indications.

Elles ont pour objectif la normalisation absolue de la glycémie :

   1- Lors de la grossesse,
Lors de la grossesse surtout la phase d’embryogénèse d’organogénèse, il s’agit de prévenir les malformations fœtales et donc de programmer la grossesse [35].
Au cours de la grossesse, si les objectifs glycémiques recommandés ne sont pas atteints ou dans le cadre de la lutte contre l’hypoglycémie .

Les objectifs sont en effet une HbA1c inférieure ou égale à 7% avec des glycémies pré-prandiales inférieures à 0.95 g/L et post-prandiales inférieures à 1,20 g/L.

   2- En cas de neuropathie hyperalgique.

   3- Pour favoriser la cicatrisation d’un mal perforant ou d’une plaie d’amputation

   4- Chez les patients candidats à une pompe à insuline implantable ( une pompe portable est proposée pour les 6 mois précédant l’implantation ).

   5- Pour l’estimation des besoins insuliniques journaliers avant l’institution d’un traitement par injections.

La pompe à insuline n’est pas un pancréas artificiel. Il n’y a pas de détecteur de glucose. Il n’y a pas non plus de système d’asservissement destiné à réguler la perfusion d’insuline de façon adaptée au niveau glycémique. La pompe portable à infusion d’insuline est un outil que le patient doit apprendre à manipuler. Il doit en effet être capable de choisir la dose d’insuline en fonction de son alimentation ( variabilité de la part glucidique ingérée ) et de son activité physique. Ce traitement est donc inefficace chez les patients non éduqués ou non compliants, qui ne pratiquent pas d’auto-contrôle glycémique. Il peut même s’avérer dangereux du fait du risque d’évolution rapide vers l’acido-cétose en cas d’arrêt de l’infusion. Il est ainsi contre-indiqué chez un patient qui ne se surveille pas ou qui est incapable de gérer cette situation.

L’ALFEDIAM a regroupé un ensemble de critères définissant les contre-indications absolues et les contre-indications relatives.

   - troubles graves de la personnalité,
   - non acceptation de la pompe,
   - auto-surveillance insuffisante et négligence,
   - isolement social de patients présentant des hypoglycémies non ou mal ressenties et/ou présentant une neuropathie autonome sévère,
   - rétinopathie à photocoaguler ( contre-indication temporaire ) : rétinopathie préproliférative ou proliférative à photocoaguler parce qu’il existe un risque d’aggravation quand l’amélioration glycémique est trop brutale.  

   - hypoglycémies non mal ressenties et/ou neuropathie autonome sévère, ; . handicaps tels que la cécité, la surdité,
   - l’exposition aux températures élevées ( cuisine industrielle, plages ). La chaleur peut en effet inactiver l’insuline. 
   - le manque d’hygiène corporelle et les infections cutanées chroniques doivent être résolues avant d’autoriser le port de cathéter.

Le journal officiel précise que la prise encharge de ce traitement doit avoir lieu " lors de la première prescription, après une hospitalisation dans un établissement de soins, comportant une activité spécialisée en diabétologie et ayant une expérience dans le traitement par pompe à insuline.

Cette prise en charge est assurée pour une période de 1 an à l’issue de laquelle la poursuite de la prise en charge est subordonnée à l‘évaluation de l’efficacité du traitement et de l’état du patient par le service d’origine de la prescripton initiale."

L’ALFEDIAM a ainsi publié les recommandations de bonne pratique concernant l’initiation et la prise en charge du traitement par pompe à insuline. Ce traitement est ainsi débuté dans un centre dit "initiateur".

Ce centre initiateur dispose d’une équipe composée d’un diabétologue et de plusieurs infirmier(e)s formé(e)s à ce type de prise en charge spécialisée.

Il doit pouvoir assurer une astreinte médicale associée à celle d’un prestataire et donc être disponible 24 heures sur 24.

Ce centre initiateur se doit de former le malade à la gestion de son traitement. Cette formation comprend une initiation technique, un séjour d’instauration du traitement, un suivi initial rapproché et un suivi à long terme régulier.

1.2.1 La phase de pré-inclusion

Consultation dans un centre réfèrent.
La première consultation a donc pour objectif d’évaluer le patient sur le plan somatique et psychologique. 

L’évaluation médicale se base donc sur les résultats :
   - des examens cliniques et paracliniques ( biologique dont l’HbA1c et le fond d’œil ), sur les motivations du patient.

Cette consultation permet de présenter les principes du traitement, ses avantages, ses inconvénients et de vérifier l’absence de contre-indication.

Une évaluation psychologique réalisé par le psychologue du centre initiateur ou du prestataire. 

A la suite de cette consultation se déroule un entretien avec un(e) infirmièr(e) qui doit évaluer les connaissances acquises du patient sur le diabète (autosurveillance, glycémies, hypoglycémies, hyperglycémies) et lui présenter de façon plus pragmatique la gestuelle nécessaire, la pompe et le consommable.

Vient ensuite l’entretien avec la diététicienne qui doit évaluer les connaissances et l’observance sur le plan alimentaire.

Ces pré-requis ont pour but d’analyser les capacités du patient à disposer de la pompe à insuline de façon autonome :

   - compréhension du type de traitement, appréhension du matériel, possibilité d’observance thérapeutique, motivations du patient, absence de contre-indication.

A la fin de cette première phase, et si l’indication est retenue, une hospitalisation est programmée en vue d’une initiation à la pompe.

Un holter glycémique en ambulatoire peut être prescrit en supplément.

Un carnet de surveillance est remis au patient auprès du prestataire et courrier  papier envoyé (RDV pris 15 jours avant l'hospitalisation pour démonstration du matériel.

1.2.2 La phase d’initiation

Cette phase réclame donc un hospitalisation afin de réaliser une formation intensive du patient sur 4 à 6 jours.

Il s’agit d’un programme incluant au total :
   - 4 à 5 entretiens médicaux, 

   - 10 entretiens infirmiers de 30 à 45 minutes chacun,

   - 2 cours collectifs sur la spécificité de l’insulinothérapie et la présentation de la technique,

   - 2 entretiens avec la diététicienne,

   - 1 entretien avec la psychologue.

Ce court séjour hospitalier permet  :

   - L’instauration du traitement.

   - La présentation à nouveau le matériel.

   - Enseigner les techniques d’adaptation de l’insuline, le calcul des doses et l’autosurveillance glycémique.

   - faire l’apprentissage de la gestuelle : manipulation de la pompe, programmation des débits de base, de bolus, ajustage des doses, manipulation de cathéter.

   - apprendre au patient :
      * les sites de ponction, la fréquence de changement du cathéter.
      * mise en situation :

      - doit être capable d’adapter ses doses d’insuline en fonction des glycémies de la veille ou en cas d’hypoglycémie, d’acétonurie ou d’hyperglycémie.
      * on lui apprend à remplacer les cartouches d’insuline,
      * à réagir en fonction des alarmes et des arrêts temporaires.
      * On le sensibilise aux situations inhabituelles et aux situations d’urgence qui nécessitent l’appel du médecin spécialiste d’astreinte voire une consultation aux urgences. 
      - Au terme de cet apprentissage, le patient ne sort que s’il est jugé apte à se servir de la pompe à infusion d’insuline.

1.2.3 La phase de suivi

A court terme :

A la sortie de l’hôpital, le patient doit bénéficier d’une assistance téléphonique 24 heures sur 24.

Chaque appel est notifié dans le dossier médical du patient.

La première semaine, le changement de consommable est assuré à domicile par le prestataire de la pompe choisie. Un rapport est adressé au médecin.

Une consultation a lieu à la fin de cette 1ère semaine,

puis le rythme des consultations est de 1 consultation tous les 15 jours pendant 3 mois, et ensuite de 1 consultation tous les 2 à 3 mois.

La 1ère consultation s’attache à vérifier :

   * l’observance des règles de sécurité,
   * les capacités d’ajustement thérapeutique et l’acceptation du traitement au quotidien.
   * vérifier si l’autosurveillance est régulière ( le patient doit réaliser 6 glycémies par jour au minimum avec un contrôle urinaire au moins une fois par jour ).

Il faut également s’enquérir de sa compréhension des objectifs ( en terme de sécurité et de contrôle de l’adaptation des doses d’insuline).

A long terme :

Le suivi à long terme est régulier et s‘attache à surveiller :

   * l’apparition et l’évolution des complications dégénératives.
   * Il réévalue constamment la prise en charge, la soumission aux exigences requises par ce type de traitement
   * tente de renforcer les acquis par les entretiens médicaux et paramédicaux (rôles de l’infirmière et de la diététicienne ).